Licenciada Cyntia Teran

Datos personales

Nombre completo

DNI

Fecha de nacimiento

Teléfono

Contraseña

Obra social / Seguro médico

Nombre

Número de afiliado

Plan

Contacto de emergencia

Nombre

Parentesco

Teléfono

Motivo de consulta

¿Cuál es el motivo por el que buscás terapia?

Antecedentes psicológicos y psiquiátricos

Tratamientos psicológicos previos

Medicación psiquiátrica actual

Hospitalizaciones psiquiátricas

Evaluaciones / derivaciones previas

Riesgo actual (ideación, autocuidado)

Antecedentes familiares de salud mental

Depresión Ansiedad Trastorno bipolar Psicosis / esquizofrenia Adicciones Suicidio

Observaciones

Historia familiar y vínculos

¿Con quién convivís?

Vínculos significativos

Eventos significativos (duelos, separaciones, etc.)

Salud general

Enfermedades previas

Medicación en curso

Cirugías

Hospitalizaciones

Alergias

Hábitos y estilo de vida

Sueño (cantidad)

Calidad del sueño

Tabaco

Alcohol

Otros consumos

Actividad física

Alimentación